근로자 요양 급여 지급 조건 지급 범위

안녕하세요~ 직장 내 업무수행 중 부상이 있으셨나요? 요양급여 어떻게 대상이 되고 지급은 어디까지 되는지 한번 알아보실까요?

 

산업재해 요양급여

요양급여의 정의와 지급요건

요양급여의 정의

용양급여란 근로자가 3일 이내에 치유될 수 없는 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 경우 근로자가 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서 요양을 하도록 하는 산업재해보상 보험급여를 말합니다 [산업재해보상보험금 제40조].

요양급여의 지급요건

1. 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다. [산업재해보상보험법 제40조 제1항].

2. 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여는 지급되지 않습니다. [산업재해보상보헙법 제40조 제3항].

요양급여의 범위 및 산정기준

요양급여의 범위

1. 요양급여의 범위는 아래와 같습니 [산업재해보상보험법 제40조 제4항].

• 진찰 및 검사
• 약제 또는 진료재료와 의지, 그 밖의 보조기의 지급
• 처치, 수술, 그 밖의 치료
• 재활치료
• 입원
• 간호 및 간병
• 이송
• [산업재해보상보험법 시행규칙] 제10조에서 정하는 사항

요양급여 산정기준

1. 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 ''건강보험 요양급여기준"에 따릅니다. [산업재해보상보험법 제40조 제5항 및 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항 본문].

※ "건강보험 요양급여기준'' 이란 [국민건강보험법] 제41조 제2항 및 [국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙], [국민건강보험법] 제45조 제4항, [국민건강보험법] 제49조 및 [국민건강보험법 시행규칙] 제23조 제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, [국민건강보험법] 제51조 제2항 및 [국민건강보험법 시행규칙] 제26조에 따른 기준을 말합니다 [ 산업재해보상보험법] 제40조 제5항 및 [산업재해보상보험법 시행규칙] 제10조 제1항 본문.

 

2. 단, 요양급여의 범위나 비용 중 ''건강보험 요양급여기준''에서 정한 사항이 근로자 보호를 위해 적당하지 않다고 인정되거나 ''건강보험 요양급여기준''에서 정한 사항이 없는 경우 등에는 [산업재해보상보험 요양급여 산정기준] (고용노동부 고시 제2022-87호, 2022.12.30. 발령 2023.1.1. 시행)에서 정하는 기준에 따릅니다.([산업재해보상보험법] 제40조 제5항, [산업재해보상보험법 시행규칙] 제10조 제1항 단서).

산재보험에서 추가로 인정되는 요양급여

산재보헙에서 추가로 인정되는 용양급여

1. 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 다음과 같습니다.

• 치과보철
• 재활보조기구
• 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료
• 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 등
• 재활보조기구 처방 및 검수료
• 이송료
• 치료보조기구
• 한방 첩약 및 탕전료
• 전신해부에 따른 비용
• 재활치료료
• 처치료
• 예방접종비용

요양급여 비지급 대상

요양급여 비지급 대상

1. 아래에 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여가 지급되지 않습니다 ([산업재해보상보험 요양급여 산정기준] 제5조).

• 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
• [산업재해보상보험 요양급여 산정기준] 제2조 및 제3조 제1항에서 정하지 않은 요양급여
• 상급병실 사용료. 단) 아래에 어느 하나에 해당하는 상급병실 사용료는 요양급여의 범위에서 제외되지 않습니다.

※ 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(단, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 인정하지 않음
※ 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실•격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

 

요양급여 이제 어떻게 대상이 되는지 어떻게 보상받을 수 있는지 아시겠죠? 다음에도 좋은 정보로 찾아뵈여~